+7 (495) 332-37-90Москва и область +7 (812) 449-45-96 Доб. 640Санкт-Петербург и область

Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

Споры между медицинскими организациями и медицинскими страховыми организациями. Причиной таких споров часто выступает несогласие страховой медицинской организации произвести оплату услуг, оказанных медицинской организацией. Основанием для такого отказа могут выступать результаты проведенной медико-экономической экспертизы, подтверждающей факт наличия дефектов в выполнении медицинской организацией обязательств, взятых на себя в рамках договора, заключенного со страховой медицинской организацией[1]. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования. Согласно пункту Приказа Минздравсоцразвития РФ от Таким образом, мы видим, что именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Как медработнику договориться с пострадавшим из-за врачебной ошибки пациентом?

Теперь при спорном страховом случае получить заключение государственного экспертного бюро можно гораздо быстрее и без лишней нервотрепки, минуя судебные тяжбы и не тратя деньги на адвокатов.

Однако эксперты советуют не обольщаться: на практике далеко не все бывает гладко. Базарный принцип До недавних пор закон позволял получить заключение судмедэкспертизы только в двух случаях: по заявке правоохранительных органов либо по решению суда. Если клиент и страховая компания не могли договориться о сумме возмещения, затевались утомительные судебные тяжбы: время, деньги и нервы тратили обе стороны.

Уральские страховщики обратились с проблемой в областной минздрав, и в итоге местному бюро судмедэкспертизы - впервые в УрФО - разрешили оказывать платные услуги страховым компаниям. Был разработан регламент, прейскурант и составлен типовой договор. Схема проста: клиент страховой компании не согласен с предлагаемой суммой и настаивает на экспертизе.

Обращаться в суд - долго, дорого и хлопотно. А теперь благодаря новому регламенту можно получить заключение госэкспертизы, просто представив необходимые справки и при необходимости пройдя дополнительное обследование. Все расходы по оплате услуг экспертного бюро полностью берет на себя страховая компания. По сути заключение государственной экспертизы должно отвечать на следующие вопросы: является ли данная травма следствием ДТП?

Являются ли побочные эффекты следствием данной травмы? Адекватно ли было назначено лечение? Исходя из этого компания рассчитывает сумму возмещения. По мнению страховщиков, плюсы такого сотрудничества очевидны. Во-первых, в лице госэкспертов между клиентом и страховщиком появился независимый "арбитр". Во-вторых, государственная экспертиза по идее должна исключить споры между страховыми компаниями. До недавних пор ситуация напоминала базарную торговлю. Сначала сумму называла страховая компания пострадавшего, затем совершенно иную цифру - компания виновника аварии.

Достичь компромисса удавалось редко. Иногда доходит до абсурда, - рассказывает генеральный директор крупной страховой компании Александр Меренков. А потом предъявил к оплате огромную сумму. Вероятно, человек занимался в областном центре посторонними делами, но как это доказать? Таких примеров масса. Необходим был орган, который смог бы дать компетентное заключение. Кухонные аферисты В большинстве страховых компаний есть внутренние отделы безопасности, которые выявляют мошенников среди клиентов.

В них работают бывшие правоохранители с опытом оперативной деятельности. И все же, по информации Александра Меренкова, процентов всех страховых выплат - выплаты мошенникам, которых не удалось уличить в обмане. Мошенничество страховщики делят на бытовое и профессиональное. Самая банальная схема бытового мошенничества: попытаться пройти полное обследование или лечение за счет страховой компании.

Например, у человека, попавшего в ДТП, может возникнуть острая язва желудка. Но вызвать приступ могут также и стресс на работе, чрезмерное употребление алкоголя или нарушение диеты.

Операция стоит денег, а платить не хочется. Человек может пролечиться, потом прийти в компанию и заявить: ДТП вызвало переживания в моей душе, из-за чего открылась язва, оплатите операцию. Иногда чтобы вывести бытового мошенника на чистую воду, необязательно обращаться к судмедэкспертам: достаточно упоминания о госэкспертизе - срабатывает психологический эффект, и недобросовестный клиент идет на попятную. Мы предложили обратиться в экспертное бюро, привлечь врачей-курортологов, которые выяснят, могли ли после такой травмы через три месяца проявиться такие-то заболевания, и если да - есть ли подходящие курорты на территории России.

Клиент умерил аппетит и решил полечиться в отечественном санатории. После введения нового регламента количество письменных претензий клиентов, угроз судом и требований выплатить большую сумму снизилось процентов на 70, подсчитывают компании-участники эксперимента.

Понять логику клиентов несложно: "Это не та сумма, на которую я рассчитывал, но раз есть мнение государственных экспертов, то, наверное, я с ним соглашусь". Бытовым мошенникам удается получить лишние деньги не более чем в трети случаев, и суммы это сравнительно небольшие. Основной ущерб наносят профессиональные комбинаторы, для которых одурачивание страховых компаний нередко - постоянный источник дохода. Опытные игроки рынка уверены, что профессиональное мошенничество со временем станет более изощренным.

Правоохранительные органы берут мошенников с поличным в момент получения денег. По нашей компании - в среднем человек в год. В ряде случаев опасность от "профессионалов" можно распознать еще на этапе приема документов. Страховщики отмечают любопытную деталь. Профессиональные мошенники в попытке получить со страховой компании деньги идут до последнего: привлекают адвокатов, пытаются судиться.

Причина банальна: обычный человек попадает в бюрократические рамки и не может получить все справки быстро, - рассуждает директор одной из уральских страховых компаний.

Однако выплаты ущерба, причиненного жизни и здоровью, таких мошенников пока особо не прельщают. Собрать документов для доказательства нужно массу, а денежный куш сравнительно небольшой. Если на Западе цена выплат по жизни и здоровью нелимитирована и сумма возмещения может достигать миллиона евро, в России, как правило, можно получить не более 10 тысяч евро.

Иногда клиент приносит заключение от частного бюро экспертизы, которое, естественно, расходится с заключением страховой компании.

Если договориться не удается, клиент обращается в суд. Практика показывает, что суд обязывает компанию увеличить сумму возмещения только в 20 процентах случаев.

Чаще решение Фемиды являет собой некий компромисс двух сторон. Медицинская наука неточная, что дает почву для разночтений в ходе слушания. Впрочем, закон позволяет сделать экспертизу самой экспертизы, а иногда - повторное исследование, если следователь, дознаватель или суд не согласны с выводами эксперта. Сложный диагноз Экспертиза - дело тонкое, считает заместитель директора по экспертной работе ОГУЗ "Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" Юрий Сурков. ДТП может повлечь не только телесные повреждения, но и серьезную психотравматическую ситуацию, способную вызвать обострение хронических болезней и иные реактивные состояния, часто - гипертонию, болезни сердца или хроническую почечную недостаточность.

По договору со страховыми компаниями судмедэксперты определяют процент утраты трудоспособности, нуждаемость в лекарственных средствах и иных видах помощи. Каждое повреждение должно быть подтверждено объективными медданными.

Получить подлинники можно только по решению суда. А выписки из справок и прочие сокращенные варианты не всегда позволяют правомерно решать экспертные вопросы. Зачастую выписка из истории болезни не совпадает с данными самой истории болезни.

В процентах случаев эксперт не подтверждает диагноз, поставленный в клиническом учреждении. Причины: недостаток кадров, необходимость оказывать неотложную помощь, требующую от врача усилий при осмотре, диагностике, уходе за пациентом, - на рутинную работу по подготовке документов не остается времени.

Стоимость услуг судмедэкспертизы для страховых компаний рассчитывалась исходя из себестоимости сложных комиссионных экспертиз. В бюро отказались озвучить прейскурант, впрочем, в среде страховщиков отмечают, что средняя стоимость экспертизы колеблется от 15 до 30 тысяч рублей за каждый случай. За рамками обсуждения остался еще один вопрос: полностью ли защищены права клиентов страховых компаний? В бюро отказались озвучить, в чью пользу были приняты те или иные решения по спорным страховым случаям в рамках действия нового регламента: клиентов или страховщиков?

Остается надеяться, что эти решения были и будут объективными. Мнение Максим Стародубцев, президент ассоциации медицинских страховщиков: - В сотрудничестве между страховыми компаниями и судмедэкспертизой немало плюсов, но есть и подводные камни. Нельзя полностью исключать опасение, что заключения экспертов будут более лояльны к страховой компании, которая оплачивает их услуги, нежели к клиентам.

А в случае спора между пациентом - клиентом страховой компании и лечебным учреждением можно столкнуться со следующей проблемой. Местные учреждения здравоохранения и бюро судмедэкспертизы подчиняются одному ведомству - региональному минздраву. И наша практика дает основания подозревать, что если в действиях медиков нет очевидных нарушений, судмедэкспертиза склонна оценивать их лояльно.

Пример - недавняя судебная тяжба пациента с одной из местных больниц. У мужчины после инъекции препарата начала отниматься нога. На наш взгляд, инъекцию сделали неправильно. А областная экспертиза выдала чрезвычайно туманное заключение, которое дало суду основания снять с медучреждения все обвинения. И это не единичный случай: довольно часто лечебные учреждения, которым мы выставляем претензии на основании мнений своих экспертов, требуют получить еще одно заключение - в областном бюро судмедэкспертизы.

А решения госэкспертов расплывчаты, оставляют возможность для двойного и более мягкого толкования нарушений медиков. На наш взгляд, целесообразно было бы вывести судмедэкспертизу из подчинения Министерства здравоохранения РФ и передать, допустим, в Росздравнадзор.

Теперь при спорном страховом случае получить заключение государственного экспертного бюро можно гораздо быстрее и без лишней нервотрепки, минуя судебные тяжбы и не тратя деньги на адвокатов. Однако эксперты советуют не обольщаться: на практике далеко не все бывает гладко.

Наверх Судебная практика по ОМС страхованию Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников — граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС. Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям: Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера; Судебная практика по взысканию страховых взносов; Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования; Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Капитализация по медицинским показаниям

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: 1 орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, 2 организации, 3 физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, 4 нотариусы, занимающиеся частной практикой, 5 адвокаты, 6 физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис.

Судебная практика по ОМС страхованию

Швецова Александра Как медработнику договориться с пострадавшим из-за врачебной ошибки пациентом? Избежать ответственности за оказание некачественной медпомощи поможет досудебное урегулирование спора. Переговоры и заключение мирового соглашения могут быть выгодны и для медучреждения, и для пациента В Законе об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации говорится о важности оказания качественной медицинской помощи населению. Между тем в г. Было возбуждено 2,1 тысячи уголовных дел, в суд с обвинительным заключением направлено уголовных дела в отношении медицинских работников.

Набольшее количество дел было рассмотрено в Пермском крае, Саратовской и Кемеровской областях.

.

Страховая медицина: как не потерять деньги и получить необходимую медпомощь

.

.

.

Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет В рамках заключенного со страховой компанией договора ДМС следует связи между причиненным вредом здоровью и оказанием медицинской помощи. Зачастую в судебной практике встречаются споры в связи.

Заработать на несчастье

.

.

.

.

.

.

Комментарии 4
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. vishesosi

    Но звук УЖАСЕН!

  2. boycorhardpa

    Бизнесом только будут заниматься ,избраные остальные в рабство, за кордон и на кладбище. Глобализация

  3. Казимира

    Задерживали меня однажды, еще милиция. Шли двое на меня с явно угрожающим видом, как бы давя, переговариваясь друг с другом. Услышал я обрывок фразы на подходе Этот не побежит . Уловил и интонацию говорившего, явная досада в голосе. Стало понятно, что если бы я побежал, то им бы было легче бежит, значит виноват. А если не побежал, то или не виноват, или ушлая сволочь, что для сотрудников равнозначно. В отделении старался держаться с ними вежливо и твердо, не хамя, понимая, что они представители власти, но и не давая себя в обиду. Обошлось без рукоприкладства. Адвокат, автор видео, прав, что для судьи мент свой, а подсудимый пустое место. Судья, судившая меня, восторгалась молодым, вертлявым ментом, который свидетельствовал против меня. Этот мусорок пришел в суд без ксивы, объяснив отсутствие ксивы судье Я ее постирал! Это его заявление вызвало восторг судьи, как будто был совершен подвиг, а не должностной проступок. Мусорок давая показания, вдохновенно врал, и смотреть ему на меня было больно, судья ловила каждое его слово, на мои же слова ей было наплевать.

  4. Стоян

    К двигун коефіцієнт, що визначається діленням об'єму циліндрів двигуна внутрішнього згоряння відповідного транспортного засобу в куб. см на 1000 куб. см;

© 2018-2021 voshod-invest.ru